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徐广玉与渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司等人身保险合同纠纷一审民事判决书
    • 公布日期: 2016-04-11
    • 案      号: /
    •    
    • 文书类型: 执行案件
    • 审理法院: /
裁判文书正文
济南市历城区人民法院
民 事 判 决 书
(2014)历城商初字第1686号
原告徐广玉,男,生于1980年4月10日,汉族,无业,住龙口市。
委托代理人赵晓静、车莉娜(均系特别授权代理),均系山东西政律师事务所律师。
被告渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司,住所地烟台市。
代表人田志军,总经理。
被告渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司,住所地济南市。
代表人王春鹏,总经理。
委托代理人刘永强(特别授权代理),男,生于1961年12月17日,汉族,系渤海财产保险股份有限公司山东分公司职工,住济南市。
委托代理人刘田田(特别授权代理),女,生于1988年6月27日,汉族,系渤海财产保险股份有限公司山东分公司职工,住济南市。
原告徐广玉与被告渤海财产保险股份有限公司烟台中心支公司(以下简称渤海财险烟台支公司)、渤海财产保险股份有限公司济南中心支公司(以下简称渤海财险济南支公司)人身保险合同纠纷一案,由烟台市芝罘区人民法院移送本院审理。本院于2014年12月5日立案受理后,依法组成合议庭,于2015年4月8日公开开庭进行了审理。原告徐广玉的委托代理人车莉娜,被告渤海财险济南支公司的委托代理人刘永强、刘田田到庭参加诉讼。被告渤海财险烟台支公司经本院传票传唤,无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐广玉诉称:原告在两被告处投保《渤海e通》保险,保险责任为:意外身故、残疾、烧烫伤保险金6万元。保险期间自2012年11月9日至2013年11月8日。2013年4月8日,原告意外受伤致残,后经烟台信恒翔司法鉴定所鉴定其伤残构成十级。原告认为被告应依法赔偿其伤残赔偿金。请依法判令:1、两被告赔付原告意外残疾保险金6万元;2、本案的诉讼费用等由被告承担。
为证明自己的诉讼请求,原告徐广玉向本院提供如下证据:渤海e通卡一张、保险单抄件一份、住院病历一份、烟台信恒翔司法鉴定所鉴定报告一份。
被告渤海财险济南支公司辩称:原告请求的赔偿金额与保险责任不符。按照保险约定即便是构成保险也是按保险金额的10%进行赔偿。原告的伤情是否构成十级伤残,被告持怀疑态度,原告是右手的环节造成伤害,环指的末端只是占一只手功能的4%,而根据人身保险伤残评定标准,构成十级伤残的判定依据是一手功能丧失10%以上,所以被告对原告的十级伤残持怀疑不予认可。
对该辩称,被告提供了人身保险伤残评定标准1份,拟证明伤残评定的依据,因原告系在家里剁东西的时候剁伤手指,而不是在工作的时候受伤的,所以不能按工伤的标准来评定伤残。
被告渤海财险烟台支公司缺席,未答辩。
经审理本院认定:2012年11月5日,原告徐广玉通过被告渤海财险烟台支公司办理保险。保单号码:2370106702012000415,保险金额85400元,总保费100元。被保险人为原告徐广玉,承包机构为被告渤海财险济南支公司。险别分别为身故、残疾、烧烫伤保险金,保险金额60000元,保费50元;意外伤害医疗保险金,保险金额20000元,保费40元;意外伤害住院津贴保险金,保险金额5400元,保费10元。保险期间自2012年11月9日起至2013年11月8日止。特别约定:1、因工作原因出险时,若被保险人职业确认为4、5、6类职业的,理赔时各项保险责任分别以原对应保险金额的60%、30%、30%为保险金额。2、对被保险人每次保险事故所实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理医疗费用,在扣除当地社会基本医疗保险或其他途经已经补偿或给付部分后,在保险金额内本公司扣除100元免赔额后,按80%比例给付意外伤害医疗保险金。3、每日意外伤害住院津贴保险金为30元/天,免赔天数为3天。原告于当日向被告支付保费共计100元。
2013年4月8日,原告徐广玉在家中剁东西时不慎造成右手损伤,并于当日19时送入烟台市北海医院,诊断为:1、右手环指末节挫灭伤;2、右手环指中节指骨骨折(粉碎性);3、右手中、小指皮肤搓擦伤。住院治疗8天。2013年4月9日,原告向被告报案,被告出险后,根据保险单第二条、第三条的特别约定,按比例扣除医保后对原告进行赔付。2013年6月25日,被告向原告赔付医药费等共计1969.84元。
2014年3月7日,原告徐广玉委托烟台信恒翔司法鉴定所对自己的伤残程度进行鉴定。2014年3月17日,烟台信恒翔司法鉴定所作出烟台信恒翔司鉴所(2014)临鉴字第202号司法鉴定意见书,该意见书参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级(GB/T16180-2006)》标准第j)十级6项之规定,鉴定徐广玉的右手损伤构成十级伤残。鉴定作出后,原告徐广玉依据此鉴定结论向被告渤海财险济南支公司进行理赔,要求被告支付相应的残疾保险金60000元。被告渤海财险济南支公司提出异议,认为鉴定意见书是依据劳动能力鉴定和职工工伤标准作出,而双方签订的保险合同约定的是人身伤残标准,故对于鉴定意见书的结论不予认可;原告未到达保险合同中约定的伤残赔付标准,即便是构成了十级,根据保险合同约定,被告也是只承担10%的责任。
本案在审理过程中,原告徐广玉认为鉴定机构所作出的鉴定结论合法有效,不同意再重新进行鉴定。
上述事实,由原告举证的证据及原被告双方当庭陈述为证,经庭审质证,足以认定。
本院认为,根据原告提供的保险单载明,承保机构为被告渤海财险济南支公司,因此,与原告形成保险合同关系的相对方应为被告渤海财险济南支公司。双方之间形成的保险合同关系,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。根据合同约定,在保险期内,原告意外受伤致残的情况下,被告渤海财险济南支公司应向原告支付残疾保险金。本案原告在投保后的保险期内,因在家剁东西致使手指伤残,故要求被告支付赔偿金;原告提供了伤残司法鉴定意见书予以证明伤残程度。被告对伤残鉴定意见书不予认可,辩称保险合同中应以约定的人身伤残评定标准予以鉴定,而非工伤鉴定标准;而且即使构成残疾,被告只能根据合同约定承担10%的责任。因此,本案的争议焦点是原告作出的伤残鉴定所依据的标准是否符合法律规定。本院认为,原告提交的鉴定意见书系参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定,该评定标准是劳动主管部门认定工伤和职业病致残的评定标准,而原告徐广玉是自己在家剁东西致伤,不是在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度需要评定的范畴。因原告不同意就其伤残情况进行重新鉴定,因此,其依据参照工伤鉴定标准作出的伤残鉴定意见要求被告予以赔偿,证据不足,本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下:
驳回原告徐广玉的诉讼请求。
案件受理费1300元,由原告徐广玉负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,同时交纳上诉费,上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 赵 静
人民陪审员 孙 营
人民陪审员 王寿莲

二〇一六年一月十九日
书 记 员 王百丽

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